A. FORMULIR PENDAFTARAN
HARAP ISI MENGGUNAKAN HURUF KAPITAL
1. NAMA LENGKAP :
2. TEMPAT LAHIR :
3. TANGGAL LAHIR : TANGGAL BULAN TAHUN
3. ALAMAT RUMAH :
4. KELURAHAN :
5. KECAMATAN :
:
6. NPM :
7. FAKULTAS :
8. PRODI :
9. NO. HP :
10. STATUS MAHASISWA :
11. JENIS KELAMIN :
12. AGAMA :
13. STATUS PERKAWINAN :
14. STATUS PEKERJAAN :
Poin 15-17 isikan (-) bila belum bekerja
15. DINAS/INSTANSI :
16. JABATAN :
17. ALAMAT PEKERJAAN :
18. UKURAN JAKET :
B. LOGIN
Ketikkan username yang anda inginkan untuk login ke website ini
Username :
Password :
Password :